誰が申請できるか
介護保険のサービスを使うには、要介護認定が必要です。申請できるのは次の方です。
- 65歳以上の方（第1号被保険者）：原因を問わず、介護が必要な状態であれば申請できます
- 40〜64歳の方（第2号被保険者）：16種類の特定疾病が原因の場合に限ります（末期がん、脳血管疾患、初老期の認知症、パーキンソン病関連疾患、関節リウマチなど）
申請は本人、家族のほか、地域包括支援センターや居宅介護支援事業所が代行できます。本人が動けない状態でも申請できます。
手順
- 申請する。市区町村の介護保険担当窓口、または地域包括支援センター
- 主治医意見書。市区町村がかかりつけ医に依頼します。申請時に医師の名前と医療機関名が必要
- 訪問調査。調査員が自宅（または入院先）に来て、心身の状態を74項目で確認
- 一次判定。調査結果をコンピュータで判定
- 介護認定審査会。医療・保健・福祉の専門家が二次判定
- 結果通知。原則として申請から30日以内
持ち物は介護保険被保険者証（65歳以上）、健康保険証（40〜64歳）、マイナンバーが分かるもの、本人確認書類です。
訪問調査で気をつけること
ここが結果を大きく左右します。
- できるだけ家族が同席する。本人は「できる」と答える傾向があります
- 普段の状態を伝える。調査の日だけ気を張って、いつもよりしっかりしてしまうことがあります
- 困っていることをメモして渡す。その場で思い出せません
- 介助にかかる時間と回数を具体的に。「夜中に2〜3回起こされる」「食事に1時間かかる」
- できない日があることを伝える。調子の波がある場合、悪い日の状態も記録されます
- 本人の前で言いにくいことは、別室か後日に伝える。調査員に相談してください
特記事項欄に書かれた内容が、二次判定で重視されます。遠慮せず具体的に伝えてください。
結果と、使えるもの
| 区分 | おおよその状態 |
|---|---|
| 非該当（自立） | 介護保険サービスは使えない。総合事業は使える場合があります |
| 要支援1・2 | 介護予防サービス。地域包括支援センターがケアプランを作成 |
| 要介護1〜5 | 介護サービス。居宅介護支援事業所のケアマネジャーがケアプランを作成 |
結果に納得できない場合は、市区町村への区分変更申請、または都道府県の介護保険審査会への不服申立てができます。実務的には、状態が変わったとして区分変更を申請するほうが早いことが多いです。
待っている間にできること
申請から結果まで1か月かかります。この間、何もできないわけではありません。
- 暫定ケアプランでサービスを開始できる。ケアマネジャーに相談してください。認定が下りれば申請日にさかのぼって給付されます（ただし想定より軽い区分が出ると自己負担が発生する可能性があります）
- 保険外のサービスは今日から使える。配食サービス、家事代行、見守り
- 地域包括支援センターに相談する。認定を待たずに使える地域の資源を教えてくれます
- 住まいの安全を確認する。段差、手すり、照明。転倒を防ぐ
- 食事の体制を整える。栄養状態が落ちると、その後の回復が遅れます
最後の点は見落とされがちです。認定を待つ1か月で体重が落ちると、そこから戻すのに数か月かかります。配食のふれ愛 太子店は認定の有無にかかわらずご利用いただけます。
申請をためらう理由をほどく
申請したほうがよい状態なのに、動かない方が多くいます。理由はいくつかに分かれます。
「まだそこまでではない」という気持ちです。認定を受けたからといって、サービスを使わなければならないわけではありません。使える状態にしておくだけでも意味があります。
「お金がかかる」という心配もあります。申請そのものに費用はかかりません。サービスを使ったときにだけ、自己負担が生じます。
「家族に迷惑をかける」と考える方もいます。実際には、認定を受けて支援が入るほうが、家族の負担は軽くなります。抱え込んだまま倒れるほうが、結果として大きな負担になります。
そして、手続きが面倒だという理由です。申請は、役所か地域包括支援センターで受け付けています。家族や地域包括支援センターが代わりに申請することもできます。
申請の窓口と代行
どこへ行けばよいか、誰が手続きできるかを整理します。
窓口は、住んでいる市町村の介護保険の担当課です。地域包括支援センターでも受け付けています。どちらでも構いません。
本人が行けない場合、家族が代わりに申請できます。また、地域包括支援センターや、指定を受けた事業者が代行することもできます。入院中であれば、病院の相談員に頼めることもあります。
必要なものは、申請書、介護保険の被保険者証、本人確認ができるものです。かかりつけ医の名前と医療機関名を書く欄があるため、確かめておいてください。ここが空欄だと、手続きが進みません。
費用はかかりません。申請も、調査も、審査も、自己負担はありません。この点を知らずにためらっている方がいます。
訪問調査で伝えるべきこと
調査員が自宅を訪ね、本人の状態を確かめます。ここが、結果を大きく左右します。
本人は、できないことを「できる」と答えがちです。他人の前では、しっかりして見せようとします。これは自然な反応です。その結果、実際より軽く判定されることがあります。
ですから、家族が同席してください。普段の様子を、具体的に伝える役目があります。「週に何回、こういうことがある」という形で伝えると、伝わりやすくなります。
とくに、日によって差がある場合は、必ず伝えてください。調子の良い日に調査が当たると、実際より軽く見られます。悪い日の状態を、具体的な出来事として説明してください。
食事に関わることも伝えてください。作れなくなった、食べる量が減った、むせるようになった、買い物に行けない。これらは、調査の項目に関わります。
メモを用意しておく
その場で思い出して話すのは難しいものです。準備が結果を変えます。
調査の前に、困っていることを書き出してください。いつ、どんなことが起きたか。具体的な出来事を並べるだけで構いません。「転んだ」「鍋を焦がした」「同じことを何度も聞く」。
1日の流れを書いておくのも有効です。起きる時間、食事、排せつ、入浴、就寝。どこに手助けが要るか。これがあると、調査員に伝わりやすくなります。
本人の前で言いにくいことは、別の紙に書いて渡してください。本人を傷つけずに伝える方法として、調査員も理解しています。あとで電話で伝えることもできます。
お薬手帳も出しておいてください。飲んでいる薬から、病状が伝わります。複数の医療機関にかかっている場合は、すべて分かるようにしておいてください。
主治医の意見書という要素
判定には、調査の結果とあわせて、医師が書く書類が使われます。
申請のときに書いたかかりつけ医に、市町村から依頼が行きます。本人が手続きをする必要はありませんが、しばらく受診していない医師を書くと、状態が伝わりません。直近で診てもらっている医師を書いてください。
かかりつけ医がいない場合は、窓口で相談してください。受診してから申請するよう案内されることがあります。この場合、時間がかかります。
そして、申請の前に医師に伝えておくと、内容が具体的になります。「介護の申請をするので、意見書をお願いします」と一言伝えておいてください。普段の生活で困っていることも、診察のときに伝えておくと反映されます。
認知の症状がある場合は、とくに重要です。短い診察では伝わりにくい部分です。家族が気づいていることを、書いて渡すという方法があります。
結果が出るまでの間にできること
申請から結果までには、原則として1か月程度かかるとされています。その間も、手はあります。
暫定的にサービスを使い始めることができる場合があります。結果が出る前でも、見込みで計画を立てて使う方法です。ただし、想定より軽い結果になると、自己負担が増えることがあります。
この判断は、ケアマネジャーか地域包括支援センターと相談してください。急を要する状態かどうかで、進め方が変わります。退院直後などは、この方法が使われることがあります。
そして、介護保険以外の手段もあります。配食、見守り、地域の支え合い、民間のサービス。認定を待たずに使えるものがあります。
総合事業という枠組みで使えるものもあります。基本チェックリストによって、認定を受けなくても利用できる場合があります。窓口で確かめてください。
結果に納得できないとき
思っていたより軽い区分だった、非該当だった。こうした場合の手立てがあります。
まず、区分の変更を申請できます。状態が変わった場合、有効期間の途中でも申請できます。調査からしばらく経って状態が変わったなら、この方法があります。
不服の申し立てという手続きもあります。ただし、時間がかかるため、区分変更の申請のほうが現実的な場合が多くあります。どちらがよいかは、地域包括支援センターに相談してください。
そして、なぜその結果になったかを確かめることもできます。調査の内容を開示してもらえる場合があります。実際の状態と食い違っていれば、その点を伝えられます。
非該当だった場合でも、使えるものがあります。総合事業、自治体独自の支援、地域の活動。「使えるものは何もない」と決めつけず、窓口で確かめてください。
更新と、その後の付き合い方
認定には有効期間があります。続けて使うには、更新が必要です。
期限が近づくと、市町村から案内が届きます。手続きを忘れると、いったんサービスが使えなくなります。ケアマネジャーがついていれば、声をかけてもらえます。
更新のときも、調査が行われます。前回と同じように、普段の様子を具体的に伝えてください。状態が重くなっているなら、その点をはっきり伝える必要があります。
そして、認定を受けたあとは、ケアマネジャーが窓口になります。食事のことも含めて、生活全体を相談できる相手です。相談のしかたはケアマネジャーへの相談のしかたにまとめています。
制度は複雑ですが、入口は一つです。分からなければ、地域包括支援センターに電話してください。そこから先は、専門職が案内してくれます。
認定を受けたあとの流れ
結果が届いてからサービスが始まるまでに、いくつかの段階があります。
要支援と判定された場合は、地域包括支援センターが計画を作ります。要介護と判定された場合は、居宅介護支援事業所のケアマネジャーを選びます。どこを選べばよいか分からなければ、窓口で一覧をもらえます。
ケアマネジャーが決まると、本人と家族から話を聞いて、計画を作ります。この段階で、食事のことも含めて困りごとを伝えてください。言わなければ、計画に入りません。
そして、事業者との契約を経て、サービスが始まります。ここまでに、さらに日数がかかります。急ぐ事情があれば、その旨を伝えてください。
使い始めてから合わないと感じたら、変更できます。事業者もケアマネジャーも、途中で替えられます。我慢して続ける必要はありません。